商保养大的药，医保开始接手

本文来自微信公众号： 西直门外汉 ，作者：老孙去也11月14日，新版国家医保药品目录在苏州公布。新增107种药品，51个一类新药，再创纪录。商保创新药目录也没闲着，新增12种，扩容至28种。

不过，比这些数字更值得关注的，是两款去年才进入商保目录的抗癌药，今年已经开始敲基本医保的大门。一个是合源生物的纳基奥仑赛，一个是药明巨诺的瑞基奥仑赛。两款都是CAR-T细胞治疗药物，价格不菲。

2025年，它们进入首版商保创新药目录；今年9月6日，两家企业的负责人先后走出国家医保谈判现场。此前，百万元级的CAR-T疗法一直难以跨过基本医保的准入门槛。现在，门开了一道缝。商保先接，医保再谈。

高价创新药在中国市场，开始有了第二种走法。当然，参加谈判不等于已经谈成，更不意味着医保基金已经接手支付。这笔账，还得往下算。01过去几年，创新药企业在中国市场最难绕开的，恐怕就是医保谈判。

进医保，往往需要大幅降价。降多少，企业自己算。不进医保，价格可以维持，但患者数量摆在那里。尤其是那些动辄几十万、上百万元的治疗产品，靠患者自费，很难撑起足够大的市场。CAR-T就是典型。

这种疗法需要采集患者自身免疫细胞，经过基因改造和扩增，再回输体内。生产过程复杂，带有明显的个体化特征。价格自然很难像普通药品那样，通过扩大生产规模迅速降下来。2025年，首版商保创新药目录公布，19种药品入围，其中包括5款CAR-T产品。

这给药企提供了新的选择。不必在上市初期就把全部希望押在基本医保谈判上，可以先争取商保目录准入，推动医院配备和临床使用，再寻找进入基本医保的机会。2026年5月，国家医保局干脆把这条路写进了申报规则。

凡是纳入2025年商保创新药目录的药品，可以直接申报2026年基本医保目录，不再受通常适用的新通用名药品上市时间条件限制。这是本轮目录调整一个容易被忽略的变化。纳基奥仑赛和瑞基奥仑赛随后出现在9月的基本医保谈判现场。

药企的动作已经变了。以前，进入商保可能只是一种补充性的市场安排；现在，它还可能成为药品下一次争取基本医保准入的政策资格。企业不必只盯着一次谈判结果，而可以根据药价、临床证据和市场表现，重新安排准入节奏。

但这里有个前提：商保得真的发挥作用。02商保能不能把创新药养大，先得看它有没有花钱。国家医保局今年7月披露，截至5月底，首版商保创新药目录中的药品已经在1486家定点医药机构配备，100多个惠民保产品的保障责任覆盖了目录内药品。

比年初明显增加。但机构配备、保险产品覆盖，与患者真正获得赔付，是三回事。《科创板日报》9月报道援引有关部门披露的数据：截至今年3月底，首版商保目录19种药品，全国参保人员累计用药3012人次，涉及药品费用6597.02万元。

这是药品费用，不是商业保险赔款。商保究竟付了其中多少钱，患者自己掏了多少，仍然需要更完整的数据。原因并不复杂。国家医保局制定的商保创新药目录，是推荐性目录。药品进入目录，不代表每家保险公司都必须承保。

保险公司要看自己的精算结果。一款几十万元的药，可能只适用于很少的患者。但如果某款产品一年收取的保费有限，却要承担数十万元甚至上百万元的单次赔付，保险公司就必须重新测算风险。保费定多少，赔付上限设在哪里，既往症怎么处理，续保条件如何约定，都会影响最终保障。

这些数字不写进保险条款，目录上的药名再多，对患者也没有太大帮助。值得注意的是，11月10日，中国保险行业协会又公布了一份包含58款药械的商业健康保险药品保障推荐清单。这份清单与国家医保局制定的商保创新药目录不是一回事，主要用于商业医疗保险的相关院外特定药械保障。

但它透露出一个值得关注的细节。在清单制定过程中，54家经营健康险业务的保险公司参与了相关药品评选。过去，医保目录准入主要由临床、药学、药物经济学和医保领域的专家参与评审。如今，商业保险公司开始在另一套药品遴选机制中直接表达意见。

药企不仅要向医生证明疗效、向医保证明价值，还要向保险公司解释，这款药的赔付风险为什么值得承担。保险公司在创新药商业化中的话语权，开始变得具体。03不过，基本医保也不是等着商保把药养熟，再照单全收。

商保可以先试，但能不能进入基本医保，依然要过临床价值、成本效果和基金承受能力这几关。2026年版目录新增51个一类新药，说明医保仍在扩大创新药保障范围。但基本医保覆盖十几亿参保人。

对于一些价格特别昂贵、适用人数有限、长期疗效还需要观察的药物，基金不可能只考虑技术突破。商保恰好可以提供一个过渡阶段。企业可以积累临床使用数据，调整价格；医院逐步建立相关治疗能力；

商业保险则尝试设计支付方案。等到企业再次申报基本医保时，谈判就有机会建立在更多证据之上。但不能把这套设想直接当成已经实现的结果。首先，进入商保目录不一定意味着药品获得了大量真实赔付。

其次，即使患者使用数量增加，也不一定能证明药品相对于现有治疗具有足够的成本效果优势。更重要的是，医保谈判一旦成功，原先由患者自费或商业保险承担的部分费用，就可能转由基本医保基金按规定支付。

对于患者，这意味着个人负担有机会下降。对于药企，意味着可能获得更广泛的市场，但必须接受新的支付标准。对于商业保险公司，则要重新考虑相关药品在保险产品中的保障责任。医保基金也不能只看到创新药降价，还要计算新增使用人群带来的总支出。

一款药降价50%，如果符合支付条件的用药人数增加数倍，基金支出未必下降。至于药企，更不能把医保准入简单等同于销售收入增长。医保支付标准下降后，放量能不能覆盖降价损失，仍取决于实际患者数量、医院配备和竞争产品情况。

药企想要销量，患者想要报销，商保希望控制风险，医保则要保证基金可持续。四方开始沿着同一条准入路径协商，却并不意味着各自的算盘已经打到了一起。04还有医院这一关。2025年双目录落地时，国家医保局已经明确，商保创新药目录内药品原则上参照医保谈判药品推进挂网和配备，不计入定点医疗机构基本医保自费率指标。

符合条件的相关病例，经过审核评议，还可以不纳入医保按病种付费范围。这些安排试图减轻医院使用高价创新药时的部分考核压力。但目录准入不能代替医院药事委员会的判断。像CAR-T这样的治疗，还需要具备相应条件的医疗团队、治疗设施和不良反应处置能力。

医院不是只要收到一份目录，就能把药买回来。至于那些已经进入基本医保的创新药，医院同样需要根据临床需求、成本和药事管理要求决定如何配备。这也意味着，创新药企业的商业化工作并没有减少。

以前重点争取医保准入，现在还要同时争取商业保险的保障安排，以及医院的临床采用。有些事情甚至比过去更费力。商保目录正式运行还不到一年，2026年版目录就已经开始调整。国家医保局允许商保药品申报基本医保，给高价创新药开辟了新的准入路径。

纳基奥仑赛和瑞基奥仑赛的谈判经历，至少说明企业已经开始利用这项规则。但截至目前，公开可核验的数据还不足以证明，商业保险已经为这些高价疗法建立了成熟、充分的支付能力。商保把药送到了基本医保谈判桌前，不等于已经把药养大了。

2027年1月1日，新版目录正式执行。接下来值得查的，不只是哪些药谈进了医保，还有这些药此前在商保体系中卖了多少、赔了多少、价格发生了什么变化。尤其是那两款去年进入商保、今年冲击基本医保的CAR-T。

它们的谈判结果、实际支付标准和患者用药情况，将比目录上的名字更有说服力。参考资料国家医保局：《2026年药品目录调整工作方案解读活动文字实录》，2026年5月26日。国家医保局：《2026年上半年例行新闻发布会实录》，2026年7月9日。

《科创板日报》：《直击2026年医保国谈第二日：两款CAR-T疗法冲刺基本医保》，2026年9月7日《科创板日报》：《直击2026医保国谈收官之日：11家企业参与商保目录协商》，2026年9月9日。

中国保险行业协会：《2026年第三次例行新闻发布会实录》，2026年11月10日。新华社等媒体：2026年11月14日新版国家医保药品目录及商保创新药目录发布报道。